医生责任及身份核验
所有部分由新加坡注册医生完成，修改由该医生确认；工人出示旅行证件核对身份。病史由工人申报及签署，本文为表格填写导读，检查和适任结论由医生作出。
第一、二部分：资料与病史
填写姓名、旅行证件号码、性别、身高体重、职业、出生日期、国籍；A11 另有 FIN。病史逐项是精神疾病、癫痫、慢性哮喘、糖尿病、高血压、肺结核、心脏病、疟疾及手术，每项选择是/否并写详情。
工人确认资料真实，签名日期，并同意完成表格提供 MOM、雇主及协助 WP 的中介。
第三部分：临床检查
异常项目勾选并另写简要详情。
| 项目 | 字段 |
|---|---|
| 心血管 | 血压收缩舒张、心脏病、ECG、严重静脉曲张 |
| 贫血 | 临床贫血时血红蛋白 |
| 呼吸 | 呼吸系统 |
| 腹部 | 疝、肝脾肿大、泌尿生殖 |
| 皮肤 | 麻风、广泛湿疹、银屑病等 |
| 运动神经 | 截肢或畸形、动作协调、脊柱及与工作相关其他异常 |
| 内分泌 | 甲状腺毒症等 |
| 精神状态 | 医生检查记录 |
其他检测与限定
胸部 X 光须在新加坡进行。尿检查包括白蛋白、糖及怀孕；另有梅毒/VDRL、两米普通交谈听力、双眼视力至少6/12（可戴眼镜）、左右眼视力、仅电工司机的色觉、眼部器质性病变、疟疾血片及 HIV。疟疾与 HIV 检测须 MOH 认可实验室。
ECG 对泰国男性及其他超过五十岁者必须，并按较年轻申请人的指征，例如心脏杂音或疑似心肌缺血症状安排。
第四、五部分：疫苗与适任
疫苗填类型、品牌及第一/二/三剂。医生按第三部分检查认证该职业 Fit 或 Unfit，划去不适用项，填大写姓名、签名、诊所地址、日期及电话。
B11 报告及交回
X 光异常及其他发现（含无活动肺病灶）须记载并附放射报告。医生应尽快把完成表格交回雇主或中介办理签发。
官方来源
依据MOM官方原始资料独立整理。