用途与填写
新加坡注册医生支持患者医疗访问延期，患者同意向 ICA 披露相关医疗资料。
字段与核对
按本表适用事项准备下列资料。
| 部分 | 资料 |
|---|---|
| 医生部分 | 患者姓名／护照、请求天数、病情、治疗计划／频率及下次预约 |
| 出行评估 | 是否适合旅行及是否有生命危险，并说明 |
| 医生身份 | 姓名、签名、诊所章／地址、日期电话、MCR 号 |
| 患者同意 | 披露同意、签名／指印日期 |
声明与支持资料
医疗支持本身不延长访问准证，应随适用延期程序提交；医学判断由医生完成，患者同意另行签署。
ICA 官方来源
依据 ICA 英文原文独立整理。完整文件及后续更新请查看所链接官方原文。