声明人及用途
注册慈善机构或获批准非营利组织的授权签署人，向所得税局局长作出声明，填写签署人姓名、机构名称及报告年度，确认指定IPC基金收到及支付的现金捐赠真实正确，包括是否在收到后五年内支付。这个一页样本没有可见提交期限或发布日期。
A部分：收款及付款两份明细
收款记录包括日期、捐赠人姓名、金额及捐赠收据号码；付款记录包括日期、接受捐赠的IPC名称、金额及收据号码。两边分别合计。这样才能把收到的捐赠与向IPC支付的款项对应，而不只是列一项年度净额。
B部分：年度余额核对
从1月1日尚未支付的现金捐赠余额开始，加本年度收到的捐赠，减本年度支付的捐赠，得出12月31日余额。各栏须采用同一报告年度，并与A部分交易变动核对。
C部分：按收款年度核对五年
先列指定年度收到的现金捐赠，再扣除该批捐赠在同年及其后第1、2、3、4年支付的金额，余下为自收到日起五年内尚未支付的款项。原表以逆序显示年度偏移，但各行属于不同年度，并非可选期间。这个按收款批次的计算，与B部分单一年度余额不同；没有记录依据时不能把所有后续付款都归到同一批捐赠。
最后签署
填写授权签署人姓名、签名、职务及日期。表格用于声明记录，不代表每笔收款自动可抵税，也不表示机构已经取得IPC资格。
官方来源
本文依据官方 PDF 的实质内容独立整理，涵盖相关条件、办理步骤及附录。原文链接用于核对官方措辞；文件日期与后续修订须另行确认。
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